下記は自由診療に関する同意書です。HPの肥満外来の内容を十分確認いただき納得された上で、下記同意書の記載事項に同意をいただけましたらオーバーウエイトから可能な限り楽に離脱できますよう薬剤の処方を開始いたします。
●対面診療の場合は来院時に、同意書にサインいただきます。
●オンライン診療の場合は、同意いただいた状況としてこちらでお名前を書き込んだ用紙をPDFで電子送付しますので保存をお願いいたします。
＊あらかじめPDFをダウンロードいただきサインしてご来院、提出いただいてもOKです。
投薬を開始すると当然ありうる結果として、薬剤の作用機序と副作用のページに記載してあるような副作用が強く出る方がおられます。糖尿病患者で同薬が必須であっても副作用が全面に出て薬剤を変更する必要が途中で起こることは多々経験されます（特に消化器症状）。ご自身に合わないと思われれば我慢して投薬を継続せず、早々に申し出てください。
◉注意点として、薬剤添付文書に1％以下の頻度で記載されている重篤な副作用が生じた場合、保険適応で通院・入院治療は問題なく通常の医療機関で受けられますが、薬剤が保険適応外使用となっておりますのでPMDA薬剤副作用救済制度は使用できません(mRNAワクチンの副作用が自己責任として救済適応が低いのと同じです）。このことは、しっかり確認しておいてください。